Journal of Health and Medical Sciences
Volumen 5, Fascículo 3, 2019
Artículo de Investigación
Tratamiento con decortización osteoperióstica en defecto óseo humeral por infección. Reporte de caso.
Gabriela Espín1; Luis Concha2; Luis Espín 2 & Richard Silva3

  1. Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No.1, Quito, Ecuador.
  2. Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital San Francisco de Quito, Quito, Ecuador.
  3. Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del Hospital de Especialidades Baca Ortiz, Quito, Ecuador.

La correspondencia debe dirigirse a Gabriela Espín. Email: gaerchuros@hotmail.com

Recibido el 23 de Mayo de 2019. Aceptado el 02 de Julio de 2019

ESPÍN, G.; CONCHA, L.; ESPÍN, L. & SILVA, R. Tratamiento con decortización osteoperióstica en defecto óseo humeral por infección. Reporte de caso. J. health med. sci., 5(3):203-209, 2019.

RESUMEN: Revisado la actualización de la osteomielitis en niños inmunocomprometidos, su etiología bacteriana ,hongos y su clasificación en aguda ,subaguda y crónica dependiendo de lo temprano del diagnostico depende las complicaciones y tratamiento llegando a la falla de órganos con discapacidades permanentes e incluso a la muerte hasta el 1% el tratamiento en niños muy especifico por su crecimiento con fijación interna y externa , el caso clínico es un niño de 6 años por picadura de mosco ,se realiza un diagnostico de osteomielitis de humero izquierdo tratamiento de urgencia toma de muestras y biopsia y tratamiento empírico (oxacilina) y cultivos positivos para Estafilococo Aureus y luego se rota a clindamicina limpiezas quirúrgicas múltiples retiro de secuestros y al año presenta pseudoartrosis de humero no presencia de infección y se procede a realizar decorticación osteoperosteal descrito por Judet y colocación de injerto óseo autologo esponjoso. Se realiza seguimiento de paciente por 3 meses , no se reportaron complicaciones posquirúrgicas, con evolución clínica favorable y teniendo como discusión conclusiva .Luego de la infección y secuela se permitió una buena evolución a corto plazo (4 meses) evidenciando resultados efectivos en la consolidación y con un seguimiento  a un año con restauración de rangos de movilidad en la extremidad afecta y minimizando las grandes complicaciones

PALABRAS CLAVE: osteomelitis, pseudoartrosis, húmero, decorticación osteoperióstica.

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis (OM) es una infección del hueso y de la medula ósea que puede resultar de la inoculación, ya sea directa, por contigüidad, o por diseminación sanguínea (vía hematógena) de un microorganismo (Miller & Hart, 2009). Es una enfermedad infecciosa que es difícil de diagnosticar y de complejo tratamiento debido a su heterogeneidad, fisiopatología, presentación clínica y manejo (Sia & Berbari, 2006; Chihara & Segreti, 2010). Los factores asociados con la patogénesis de la OM incluyen la virulencia del organismo, el estado inmune y comorbilidades del paciente y el hueso afectado (Lew & Walvogel, 2004).

Esta patología se estudia de acuerdo a la etiología, patogénesis y/o extensión del hueso involucrado. Pueden verse afectados médula ósea, corteza, periostio, tejidos blandos, o ser una infección localizada (Pineda et al., 2006). La OM aguda evoluciona en días o semanas y puede progresar a una infección crónica con osteonecrosis, pérdida ósea y/o fístula (Pineda et al.; Chihara & Segreti).

El Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente en todos los grupos de edad, siendo la causa del 70 al 90% de las OM. Este se adhiere a múltiples componentes de la matriz ósea, incluyendo fibrinógeno, fibronectina, laminina, colágeno, entre otros. Esta adhesión está mediada por las adhesinas de la superficie bacteriana, también posee múltiples formas de evadir las defensas del huésped. Se ha descrito que bacterias como el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Estreptococus del grupo A, y Pseudomonas aeruginosa, pueden formar biopelículas que dificultan la erradicación del microorganismo. La biopelícula es una barrera física para las células fagocíticas, así como para el agente antimicrobiano, imposibilitando alcanzar el organismo (Foster & Hook, 1998; Frank et al., 2005; Chihara & Segreti, 2010) .

No existe un sistema de clasificación universal para la OM, aunque existen dos sistemas principales de clasificación, uno es el descrito por Waldvogel et al. (1970) y el otro por Cierny et al. (2003). La clasificación de Waldvogel et al. se basa en la etiología de la enfermedad, clasificándola como hematológica (más frecuente en niños y adolescentes a nivel de metáfisis de huesos largos y en el adulto a nivel vertebral y en diáfisis de huesos largos), secundaria a un foco o inoculación directa (fracturas expuestas o cirugía, en adultos puede evolucionar hacia la cronicidad, y la etiología suele ser polimicrobiana) y asociada a insuficiencia vascular y neuropatía (adultos, diabéticos y/o insuficiencia vascular, afecta huesos del pie, y la etiología suele ser polimicrobiana). El de Cierny et al. combina factores anatómicos (OM medular, superficial, localizada o difusa) y clases fisiológicas (huésped sano, sistémico y/o compromiso local, y el tratamiento es peor que la enfermedad).

Una de las complicaciones en el manejo de la OM es que se puede producir pseudoartrosis infectada. Su tratamiento se basa en el desbridamiento radical repetido hasta conseguir la limpieza completa, resecando todo aquel tejido inviable, seguido de la estabilización de la fractura cuando la infección haya cedido (Jain & Shina, 2005). En estos casos la decisión terapéutica surgirá de una correcta evaluación de las lesiones y de las características propias del paciente, como edad, comorbilidad, demanda funcional y adaptación al tratamiento (Tall et al., 2014; Chiappini et al.,2016).

Bajo este escenario, los desafíos asociados con el tratamiento de las no uniones están relacionados con la obtención de la unión ósea, la restauración de la alineación y la longitud, junto con el rango del movimiento. Una técnica quirúrgica útil es el método de decorticación osteoperióstica descrito por Judet et al. en 1967. Este método es conveniente para crear injertos pediculares en el sitio de no unión, permite añadir el uso de autoinjertos y la repermeabilización del canal medular, seguida de fijación interna o externa (dependiendo el caso). Se debe considerar que los injertos óseos pediculados deben mantener su inserción muscular con la finalidad de mejorar la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado (Alluri et al., 2017).

Caso Clínico

Paciente masculino de seis años de edad, procedente de la cuidad de Quevedo, Ecuador, quien posterior a una picadura de insecto en el miembro superior izquierdo es trasladado al servicio de urgencia del Hospital Básico debido a la presencia de intenso dolor, eritema y edema en la región posterolateral del brazo que se extendía hasta el hombro y tórax.

La evaluación primaria del paciente evidenció dolor a la movilidad activa y pasiva, deshidratación moderada, fiebre (38 grados), fascia dolorosa, palidez, signos de flogosis, pulsos periféricos perceptibles, signos cardio pulmonares conservados, Glasgow 15/15 puntos y abdomen blando depresible no doloroso. Se catalogó al paciente con un cuadro de celulitis y septicemia, lo que dio inicio a la administración de fluidos por vía endovenosa y profilaxis antibiótica de manera empírica con Metronidazol 180 mg (bolo IV) cada 8 horas, Ceftriaxona 900 mg (bolo IV) cada 12 horas y analgesia paracetamol 180 mg vía oral cada 6 horas. El tratamiento se basó en la Guía Argentina Pediátrica sobre el manejo de infección de piel y tejidos blandos de la Sociedad Argentina de Pediatría. Una vez estabilizado el paciente, se evaluó con imágenes de ultrasonografía y radiografía, las cuales no reportaron alteraciones. Al no evidenciar mejora del cuadro clínico en siete días, el paciente fue transferido al Hospital Provincial donde se mantuvo en observación por tres días. En este periodo, se evidenció aumento de edema y dolor, por lo que se le realizó nuevamente una ultrasonografía de las partes blandas en el miembro superior izquierdo, lo que reveló colección liquida de 15 mL, aproximadamente (Fig. 1).

Con base en los antecedentes, se procedió a una intervención quirúrgica para limpieza de la colección y toma de muestra para cultivo y antibiograma. Durante la intervención quirúrgica se evidenció abundante pus en el tercio proximal del brazo con compromiso óseo, por lo que se decidió elabora una ventana ósea en la diáfisis humeral. Los resultados del cultivo y el antibiograma reportaron la presencia de Staphylococcus aureus multisensible, por lo que se le mantuvo con terapia antibiótica durante dos meses con Oxacilina 4 gr/día y Clindamicina 800 mg/día y se realizaron cinco limpiezas quirúrgicas más, con resección del tejido óseo desvitalizando, manteniendo al paciente inmovilizado con pinza de azúcar durante los dos meses de tratamiento con antibióticos.

Fig. 1. Ultrasonografía de partes blandas en el miembro superior izquierdo de niños de seis años de edad. Se observa colección liquida de 15 mL aproximadamente, en los tejidos blandos próximos al humero.

Se mantuvo en observación con inmovilización del miembro afectado durante doce meses, sin presentar signos infecciosos clínicos posterior a la última limpieza quirúrgica. Durante este periodo se realizaron controles radiográficos a los tres, siete y doce meses sin evidenciar formación de callo óseo en el húmero, por lo que fue catalogado como una pseudoartrosis humeral producto de OM (Fig. 2).

Fig. 2 . Radiografía del miembro superior izquierdo tomada a los tres meses (A), seis meses (B) y 12 meses (C) posterior a la última limpieza quirúrgica. Se visualiza defecto óseo a nivel diafisario proximal del húmero.

El paciente fue referido finalmente al Hospital San Francisco de Seguridad Social por un cuadro de pseudoatrosis y OM en humero proximal izquierdo. Acudió con inmovilizador de hombro, el cual lo había mantenido por siete meses. No presentaba alza térmica, ni secreciones o evidencias de fístulas, tampoco se observó edema en el miembro afectado. El paciente mostró limitación rotacional, con flexión de codo a 40 grados y extensión a 20 grados y dolor a la flexión y extensión. También presentó movilidad de fragmentos en el húmero proximal y distal por defecto óseo, movilidad en mano completa y neurovascular distal conservado. En los estudios imagenológicos se observó un defecto óseo en el tercio proximal de húmero diafisaria de 8 cm aproximadamente, producto de múltiples limpiezas quirúrgicas (Fig. 3).

Fig. 3. Resonancia magnética del miembro superior izquierdo tomada a los 14 meses posterior a la última limpieza quirúrgica. Se visualiza defecto óseo a nivel diafisario proximal del húmero.

En base a los antecedentes, se decidió el ingreso del paciente para intervención quirúrgica para realizar decorticación osteoperióstica según el procedimiento descrito por Judet et al. y colocación de injerto óseo autólogo esponjoso de cresta iliaca en el defecto óseo.

Luego de un mes de inmovilización posquirúrgica con cabestrillo, se realizó control radiográfico (Fig. 4A). Se inició ejercicios de cadena cerrada e isométricos por un mes y aumento de la movilidad del codo durante el segundo y tercer mes, sin carga. Se reevaluó nuevamente al paciente con control radiográfico a los seis (Fig. 4B) y doce meses (Fig. 4C) postquirúrgico, en el cual se evidenció formación de callo óseo, con lo que se inició ejercicios con mayor amplitud de movimientos y de fuerza y resistencia.

Fig. 4. Radiografía de control del miembro superior izquierdo a un mes (A), seis meses (B) y doce meses (C) posterior a la decorticación osteoperióstica e injerto óseo autólogo. Se visualiza formación de callo óseo a nivel diafisario proximal del húmero.

Clínicamente, el paciente no mostró dolor y se evidenciaron arcos de movilidad adecuados en el miembro afecto, con mejora funcional según la escala Mayo Elbow Performance Index (MEPI) del 90%, con flexión en codo de 70 grados, extensión de 80 grados y supinación y pronación de 30 grados. El hombro, presentó rotación externa de 70 grados y rotación interna de 20 grados; flexión, extensión y abducción conservando (Fig. 5). Sin embargo, presentó deformidad en el tercio medio del húmero y acortamiento de 9 cm del miembro superior izquierdo en relación al contralateral.

Fig. 5. Evaluación clínica del miembro superior izquierdo a los doce meses posquirúrgico de decorticación osteoperióstica e injerto óseo autólogo.

DISCUSIÓN

La OM y el subsecuente defecto óseo producido por desbridamiento continuo en el hueso, son problemas complejos que se asocian a una importante morbilidad de los fragmentos óseos provocando defectos con pseudoartrosis o retardo de consolidación, que pueden comprometer la viabilidad del miembro afectado. Demandan métodos de tratamiento que ofrezcan control de la infección y otorguen estabilidad al segmento afectado para restaurar la continuidad ósea con el objetivo de mejorar el daño mecánico y biológico que presentó el hueso. Este escenario incluye varios aspectos importantes a considerar en la toma de decisiones para otorgar un tratamiento adecuado: la presencia de OM, pérdida ósea y de tejidos blandos, osteopenia adyacente, rigidez articular, deformidades complejas angulares y discrepancia de longitud en el miembro afectado.

Para el diagnóstico de la OM es necesario un conjunto de pruebas y de procedimientos, así como para determinar el germen que causa la infección. Entre los estudios se pueden incluir análisis de sangre, que puede revelar niveles elevados de leucocitos, estudios de diagnóstico por imágenes, tales como, radiografía, resonancia magnética, ultrasonografía y cultivo del material infeccioso obtenido a través de una punción-aspiración con aguja fina o una biopsia abierta si es necesario.

Las radiografías pueden revelar el daño en el hueso. Sin embargo, es posible que la lesión se mantenga oculta hasta después de que la OM haya estado presente durante varias semanas. Si la OM comenzó hace poco tiempo, es probable que se necesiten pruebas de diagnóstico por imágenes más detalladas. La resonancia magnética, es el método más apropiado para evaluar los cambios en la médula ósea y puede detectar OM con sensibilidad del 82 al 100 % y especificidad del 75 al 95 % (Kocher et al., 2006). La resonancia magnética también es útil para evaluar complicaciones como abscesos, derrames articulares y extensiones de tejidos blandos que pueden requerir cirugía (Pineda et al., 2006). La ultrasonografía podría ser una mejor alternativa para los abscesos y los cambios en los tejidos blandos. Es un método rápido, no ionizante y muy sensible para la recolección de fluidos infecciosos y derrames articulares. Además, las imágenes no se degradan por artefactos metálicos o de movimiento (como con la tomografía computarizada y la resonancia magnética) y, finalmente, la ultrasonografía ofrece la posibilidad de aspiración con aguja fina para confirmar la naturaleza infecciosa de una colección de líquido sin contaminación innecesaria de los compartimentos anatómicos adyacentes (Robben, 2004).

La detección de OM, en nuestro caso, se basó en los hallazgos de la ultrasonografía y el diagnóstico microbiológico definitivo, en el aislamiento del organismo etiológico a través del cultivo del material infeccioso. Así, una vez identificado el agente etiológico, en este caso Staphylococcus aureus, la terapia antimicrobiana empírica fue ajustada en función del perfil de susceptibilidad específico de la cepa bacteriana infractora.

A pesar de los avances del tratamiento con antibióticos y de las intervenciones quirúrgicas, la tasa de recurrencia a largo plazo permanece aproximadamente entre un 20 a 30 %. Es difícil evaluar el éxito del tratamiento, porque muchos estudios muestran resultados iniciales prometedores pero frecuentemente carecen de datos de seguimiento a largo plazo (Hermida et al., 2013). Este escenario, hace que las decisiones terapéuticas se complejicen favoreciendo una cronicidad de la OM y subsecuente aparición de pseudoartrosis infectada.

Algunos reportes indican que se produce pseudoartrosis infectada en un 43 % de los casos después de una fractura expuesta, en un 45 % después de la colocación de algún implante y 12 % después de una OM crónica hematógena (Jain & Shina). En nuestro caso, la pseudoartrosis infectada del húmero se produjo por OM por contigüidad debido a la presencia de gérmenes procedentes de un foco séptico cercano (Matteson & Osmon, 2011). El paciente, presentó una lesión por picadura de insecto sobre infectada en el miembro superior izquierdo que pudo desvitalizar el húmero y los tejidos en la zona, proporcionando una matriz inerte sobre la cual pueden crecer los microorganismos infractores.

La pseudoartrosis de la diáfisis de húmero es una de las complicaciones más desafiantes para los ortopédicos (Crawford et al., 2009, Sánchez-Sotelo, 2009; Pancorbo et al., 2010), son bastante frecuente debido a que es difícil controlar el movimiento de una fractura de la diáfisis humeral por medios ortésicos enyesados o no (Kevin & Cleveland, 2008). Por lo tanto, la correcta elección del tratamiento para recuperar la continuidad del hueso lesionado en este escenario es un punto clave, en el cual el tratamiento quirúrgico es absolutamente necesario. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas (Yugue et al., 1977; Kempf et al., 1986; Piriou et al., 2005) y en algunos casos, estas técnicas se combinan con métodos de inducción ósea (Segonds et al., 2003; Obert et al., 2007).

Dentro del manejo para los defectos óseos en huesos largos como el húmero, Gallucci et al. (2008) reportan un el caso de una mujer de 39 año con una pseudoartrosis infectada de húmero tratada inicialmente con la extracción del implante, fresado del conducto y colocación de un clavo endomedular recubierto con cemento con antibiótico. La cirugía de reconstrucción con osteosíntesis estable e injerto óseo se realizó en una segunda etapa. El resultado final fue la consolidación de la pseudoartrosis con un buen resultado funcional, sin signos de recidiva de la infección a los 25 meses de seguimiento.

Tall et al. (2014) realizaron un estudio prospectivo de 3 años de duración, 50 pacientes (38 hombres, 12 mujeres) con una edad promedio de 40,9 años (rango 17-60) fueron tratados por falta de unión diafisaria descuidada con un promedio de 11 meses (rango 6-48) después del evento de fractura. El fémur estuvo involucrado 14 veces, la tibia 22 veces, el húmero ocho veces y los huesos del antebrazo seis veces. Todos estos pacientes habían consultado inicialmente con un colocador óseo tradicional en el momento de la fractura. El procedimiento quirúrgico consistió en decorticación osteoperióstica seguida de repermeabilización del canal medular y luego fijación interna. Se utilizaron placas de compresión para el húmero, el radio y la ulma. La falta de unión del tercio medio del fémur y la tibia se trató mediante clavado intramedular y la falta de unión del tercio proximal del fémur con una placa de tornillo DCS® invertida. Los pacientes fueron revisados clínicamente y con rayos X en los días postoperatorios 21, 45, 90 y 120. Los resultados mostraron que la unión ósea se obtuvo en menos de 90 días en el miembro superior y en menos de 120 días en el miembro inferior. No se necesitaron injertos adicionales. Solo hubo dos casos de diferencias en la longitud de las piernas.

En nuestro caso, la técnica quirúrgica utilizada fue el método de decorticación osteoperióstica descrito por Judet et al. con uso de injerto óseo autólogo. Esta técnica quirúrgica permitió una buena evolución a corto plazo, evidenciando resultados efectivos en la consolidación, ya que restauró el defecto biológico y la mecánica del miembro afectado, permitiendo que el injerto óseo tenga adecuada nutrición. En el seguimiento a doce meses, el paciente mostró restauración de rangos de movilidad en el miembro afecto y reducción de las complicaciones, con una mejora funcional del 90%.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la pseudoartrosis infectada del húmero es un problema complejo, en el que se debe considerar la antibioticoterapia como primera línea de manejo independientemente del tratamiento quirúrgico.

La decorticación osteoperióstica es una técnica confiable que conduce a resultados predecibles y satisfactorios en la no unión del húmero.

La colocación de injerto autólogo, una vez controlado el proceso infeccioso, es adecuado para el tratamiento de la pseudoartrosis del húmero.

ESPÍN, G.; CONCHA, L.; ESPÍN, L. & SILVA, R. Treatment with osteoperiosteal decortization in humeral bone defect due to infection. Case report. J. health med. sci., 5(3):203-209, 2019.

ABSTRACT: Osteomyelitis (OM) is an infectious disease of difficult diagnoses and complex treatment due to its heterogeneity, physiopathology, clinical presentation and management. One of the complications in the OM management is the formation of infected pseudoarthrosis, which requires treatment methods that gives control over the infection, and stability over the infected segment to restore the osseous continuity. We presented the case of a six years old child who after an over infected insect bite on the superior left limb was transferred to our hospital emergency services. It was diagnosed with left humerus OM with a positive culture for Staphylococcus aureus and antibiotics with Oxacillin 4 g/day and Clindamycin 800 mg/day. Multiple surgical cleaning and sequestrum removal were made. The year post treatment he presented humerus pseudoarthrosis, so it was carried out the surgical technique of osteoperiosteal decortization and the insertion of autologous spongy bone tissue. The patient was tracked by three months, post-surgical complications were not reported and there was a favorable clinical evolution. At six and twelve post-surgical months he was reevaluated once again, which evidenced fibrocartilage callus formation. The infected humerus pseudoarthrosis treatment is a complex issue in which antibiotic therapies should be considered as the first management step regardless of surgical treatment. Osteoperiosteal decortization is a reliable technique that leads to predictable and satisfying results at the humerus nonunion, and the insertion of autologous tissue. Once the infectious procedure is controlled, is convenient the humerus pseudoarthrosis treatment.

KEY WORDS: osteomyelitis, pseudoarthrosis, humerus, osteoperiosteal decortization

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Dirección para correspondencia:

Gabriela Espín

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Militar

Quito

ECUADOR

Email: gaerchuros@hotmail.com

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